Online-Überweisungsformular

Wichtiger Hinweis:
Dieser Service steht Ihnen nur zur Verfügung, wenn Ihr Kind bereits bei uns als Patient/in registriert ist und die gewünschte Überweisung wiederholt benötigt (Folgeüberweisung)

Versichertenkarte:
Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte mit, wenn Sie Ihre Überweisung abholen. Ohne die aktuell gültige Versichertenkarte Ihre Kindes können wir Ihnen Ihre Überweisung leider nicht aushändigen. Beachten Sie bitte auch, dass wir Folgeüberweisungen nur in Ausnahmefällen wiederholt im selben Quartal ausstellen können.

Abholung der Überweisung:
Ihre Überweisung steht Ihnen am nächsten Werktag ab 9Uhr zur Abholung bereit.

Ausfüllen des Formulars:
Bitte tragen Sie den Vornamen, Namen und das Geburtsdatum Ihres Kindes ein.
Damit die Rezeptausstellung erfolgreich ausgeführt werden kann, benötigen wir zudem Ihre Telefonnummer und Emailadresse. Auf die Emailadresse werden wir Ihnen eine Rückmeldung senden, sobald wir Ihren Überweisungsantrag bearbeitet haben.

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